運営元
医業IT経営実践ラボは、私、佐藤雅英がITを活用した経営改革・業務改革を中小企業へ浸透させることを目的に立ち上げたビーアイ・ラボ（屋号）が運営しております。
企業で成功したIT活用による改革／改善のエッセンスを医療機関様へ導入することで、経営が安定し、良質の医療サービスを患者様に提供できることを願って立ち上げた次第です。
病院収入は診療報酬明細書（レセプト）により成り立っているので、確実に漏れや不備がないようにしなければなりません。しかし、実際には”伝票記入の漏れや間違い”、”カルテや伝票の確認漏れ”、”検査項目に関するカルテ記入の漏れや間違い”などが起きてしまいます。問題が起きるタイミング（When）、担当者（Who）、原因（Why）を明らかにして対策を施すことが求められます。
〈対策例〉
事務職員の請求事務知識不足による場合は、診療報酬点数算定を中心とした請求業務知識に加えて、医療現場における基礎知識の教育を強化する。
医事課への伝票不達によって漏れが発生する場合は、伝票を複写式にして別ルートで２枚が医事課に集まるようにする。または、オーダリングシステムを導入し、医事会計システムと連動させる。
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未収金が発生する原因を整理すると、①利用者の自己責任の放棄、②病院の説明不足や医療情報提供不足などの理由が挙げられます。こうした未収金の発生を回避していくためには、以下の５つの視点で取り組む必要があります。
①発生防止：現在及び過去の滞納履歴の有無を確認し、リスクの高い患者を早期に発見する
②高リスク患者への対策：経済的な援助をしてくれる関係者を探索する。高額医療費貸与制度など各種制度の探索。入院中に各種制度等の申請を終了させる。保険証の所有していない患者の保険証発行支援。
③管理の厳正化：保険証・運転免許証などの確認、連帯保証人の設定など
④回収強化：回収専門員・専門組織による電話督促・戸別訪問など
⑤支払間便化：少額返済・一部返済の了解、カード決済の導入など
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まず、情報の一元化をしなければなりません。施設または法人内で何をどの位保有しているのかを把握したら、次に各部門・各診療科で何を（物）・どの位（量）・どこから（購入先）・いくらで（価格）購入しているのかを把握します。
コスト削減策の１つは、購入単価を安くするために、物の種類（仕様・規格など）を絞り、限られた業者から一括購入することです。また、購入量を削減するために消費ロスを低減させる対策も必要になります。そのためには、ロス構造を見える化し、それに見合った改善施策を施します。
例えば、保管中の劣化による廃棄ロス、使用準備中にこぼして使えなくなるなどの取扱いミス、使用ミスによるロス、過剰使用によるロスなど、これらを減らす対策を検討し、実施しますが、やりっぱなしにせず、その成果を評価することが重要です。管理システムを導入することで、効率的また効果的に改善活動を進めることができます。
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物品の２Ｓは、病院において、医療の安全の面から物品の取り間違いを防止するための必要条件であり、医療事故へのリスク対策として重要なだけでなく、物品を探す無駄な時間を減らすという業務効率を上げる効果もあります。
物品を必要品（毎日または今日使うもの）、不急品（時々使うもの・今日使わないもの）、不要品（使う見込みがないもの）に分け、整理（捨てる）、整頓（並べる）を行わなければなりません。
一方、文書の２Ｓは、必要な情報を迅速に、また確実に入手するために必要です。まず、分類体系を作成し、キチンとファイリングを行い、決められた場所に保管するとよいでしょう。デジタル化された文書については、ファイルサーバで一括管理を行います。その際、正しいアクセス権限を付与することと、検索し易い仕組みを設けなければなりません。
文書数や取り扱う部門・職員が多い場合は、文書管理、または文書共有システムの導入を検討することをお勧めします。
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病院経営が厳しい中で、診療活動（診断・検査・治療・看護し、健康を回復させる活動）と経営・運営活動（人・金・設備・資材・技術などの経営資源を調達・管理する活動）を見える化し、各種業務プロセスにおける問題や課題を明確にした上で、改善活動を行い、またその結果を評価し、医療サービスの品質向上と健全経営を目指さなければなりません。
そのためには、経営管理指標を長期に渡って分析し、対応策の検討を行い、施策を施すことが必要です。
なお、分析／検討をするためには以下に示すような情報を出力する管理資料（帳票）が必要となります。導入システムにこれを作成する機能がない、もしくは不足している場合は、電子カルテ・オーダエントリシステム・医事会計システム等のデータを２次利用する形で作成することになります。ＣＳＶ形式でデータを抽出し、加工・編集をしますが、作成までのデータフローと手続きが確定し、これをプログラム／マクロ化することによって定型化すれば、正確かつ効率的に経営管理資料を作成することができます。
- 月次損益計算書（医業収益：外来収益と入院収益、医業支出：変動費・固定費）
- 診療科別・疾患別の収入とコストの月次推移
- 外来患者数／診療担架の月次推移
- 入院患者数／診療担架の月次推移
- 平均在院数の月次推移
- 紹介患者数の月次推移
- 逆紹介患者数の月次推移
- 術前入院日数の月次推移
- 臨床検査件数の月次推移
- 手術件数および麻酔件数の月次推移
- 病棟稼働率の月次推移
- 救急患者の月次推移
- 査定減率のの月次推移
- 未収金額残の月次推移
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どういう病院にしたいのか（事業戦略／計画）を明確にした上で、IT企画／戦略を策定する必要があります。
例えば、療養病床に転換するのであれば、電子カルテに長期療養患者でも容易に検索および出力（画面・紙）ができる機能やリハビリ部門のシステムが必要になります。
これがなければ、成功はあり得ません。以下は具体例です。
システム化の範囲を決めるには、施設全体において「機能」「範囲」「予算」を加味した上で、調整を行うバランス感覚が必要になります。また、複数システムを導入する場合は、同一ベンダとするのか、連携が保証されている範囲で検討するのか、それとも、将来の拡張性を考慮してIHEに基づいた構成とするのかを検討します。
部門ごとに現状の業務プロセスフローを患者導線に合わせた一連の流れで作成し、これを元に、システム導入後の業務プロセスフローを描きます。そして、効率化される部分（無くなる業務プロセス）、医療安全度の向上といった付加価値が増す部分などを明確にしておくことで、職員のシステム利用や導入効果に関する理解が得やすくなります。
ベンダロックイン（ある特定のベンダに依存することで様々な弊害を生むこと）を回避し、特に部門システムにおいては、自由度・拡張性を考慮して下さい。
また、他システム・モダリティとの連携仕様は標準規格での連携を採用し、システム導入ベンダとの契約においては、標準的形式でデータ出力ができることを盛り込んで下さい。
部門を結ぶシステムと部門システムとで、操作性が異なると、習得するのに時間がかかるのみならず、様々なシステムにかかわる医師にとっては大きな負担を強いることになってしまうので、注意が必要です。
運用を開始して時間が経過した場合や１検査データが著しく増大する傾向もあり、サーバの性能だけでなく、ネットワーク構成、クライアント性能、データの圧縮・伸展方式など、様々な点で工夫が必要です。
導入システムに対しては、機能の豊富さよりも堅牢さ、高レスポンスを求める方が利用者満足度を高めることになります。
ベンダへ的確に要件（システムに関する機能・非機能要件、ハードウェア・ネットワークに関する要件等）を伝えることが重要です。そのためには、RFP（提案要求書）を作成することが必須ですが、このRFPに対するベンダからの提案とベンダ自身を評価する基準・ノウハウを確立することがポイントになります。
特定のITベンダに依存したり、ITベンダに丸投げをしてしまうと、自院に最適なITソリューションを選定することができなくなり、高い調達・運用・保守コストが強いられる可能性もありますので注意が必要です。
つまり、医療機関自身が複数のベンダをうまくコントロールし、最適なIT製品／サービス、モダリティを調達して病院情報システムを構築するという姿勢が必要となります。
移行対象データと移行対象範囲（期間）を事前に計画しておく必要があります。特に、予約データや旧システムで登録しており新システムで実施予定のオーダデータ、過去の処方データの移行には漏れがないよう、完全な移行ができるか注意が必要です。
診療情報の電子保存に関する３原則である真正性・見読性・保存性を確保することが必要不可欠となります。また、病院情報システムは患者の診療情報という極めて機微な情報を扱うため、非常に機密性の高いシステムです。
従って、その更新・閲覧を関係職員のみに限定する必要があるため、認証とアクセス権限、及びアクセスログの取得とチェックを行わなければなりません。
ID・パスワードによる利用者登録をする際、適切なアクセス権限を与え、利用者は自分のIDでシステムにログインすること。また、誰が、いつ、どの端末から、どの患者の、どのような情報にアクセスしたかが分かるアクセスログを記録し、不正アクセスへの心理的な抑止効果と情報漏えいの追跡に利用できる仕組みを構築し、定期的にチェックすることが求められます。
【IT企画・導入・運用編】
〈Ｑ１〉
電子カルテの導入を検討していますが、導入・運用に要するコストやIT関連スキル不足、医師等への負荷を考えるとなかなか実現できません。他に、診療の効率化を図るためのツールはありますか？
〈Ｑ２〉
導入するシステムを調達する際、なぜ、ユーザはRFP（提案依頼書）を作成して、ベンダに提示しなければならないのでしょうか？
【個人情報保護・情報セキュリティ編】
〈Ｑ11〉
なぜ「個人情報保護方針」の他に利用目的を規定しなければならないのでしょうか？また、「個人情報保護規程」を策定する必要はあるのでしょうか？
〈Ｑ12〉
「情報セキュリティポリシー（基本方針・対策基準）」、「情報セキュリティ実施手順」を策定する必要はあるのでしょうか？
〈回答〉
例えば、診療録の共有という視点からは、カルテなどの紙媒体をスキャンし、電子化された文書・記録の管理と共有が可能なITソリューションを活用する方法があります。但し、電子保存の３原則（真正性・見読性・保存性）を遵守する必要がありますので、電子証明書を利用して、誰がいつ作成し、また改ざんされていないことを証明できなければなりません。
これによって、従来と同じ運用で、カルテ閲覧のスピード化、文書・記録の共有及び保管場所の省スペース化を図ることができますので、低コストで医師等へ大きな負担を強いることなく効率化を実現することができます。
ちなみに、このような効率化に特化したITソリューションもありますので、参考にすると良いでしょう。
ご参考情報：「カルテビューア」
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〈回答〉
ベンダは数々の医療機関への導入に関する経験とノウハウを持っていますが、施設ごとの具体的な業務プロセスやニーズを把握している訳ではありません。従って、システムで何をどう実現したいのかを正しく伝えるための要求仕様をRFP（提案依頼書）に記述し、提示しなければならないのです。
RFPを提示せず、要求仕様書作成をベンダに丸投げすれば、そのベンダに都合の良い仕様書になってしまい、以下のような弊害をもたらします。
- やりたくないことは要求仕様書に書かない（マルチベンダ志向の要求仕様書は書かない）
- ベンダが不利になる表現は記述しない（サービスレベルの契約、情報セキュリティ要件、パフォーマンス要件など）
- 複数施設で共用しているため、要件があいまいで具体性に乏しいものになる（お互いの解釈に齟齬が生じる可能性が高い）
- 医療機関の意に反した導入範囲・機能要件が決められてしまう（医療機関はITに関する技術的な専門知識や専門用語が理解できないために生じる）
- 高コストを招くオーバースペックな仕様の記述や、提示した予算内であっても過少な機能しか記述しない場合がある（医療機関が要件に対する適正価格の判断ができないため）
〈回答〉
「個人情報保護法」では、個人情報取扱事業者は利用目的の範囲内で個人情報を取り扱うことを義務付けており、厚生労働省のガイドラインにおいても、利用目的を特定し、公表しなければならないことを規定しております。
利用目的が明確でなければ、個人情報を保護することはできないと言っても過言ではありません。
また、「個人情報保護規程」があれば、各職員は、統一基準（方針）に従った適切な個人情報の取扱いができますし、患者様などからの問い合せに対しても、戸惑うことなく、施設の規程に則った回答をすることができます。
つまり、個人情報保護体制を強化し、外部からの信頼・信用を得ることにつながるのです。
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〈回答〉
これらは、病院情報システムを安全かつ効果的に活用するためにシステムの管理者と利用者が遵守しなければならない明文化された方針・ルールです。
まず基本方針を定め、次にこれに則してシステムを利用するための対策基準が必要になります。そして、運用（利用）に関する具体的な手順（マニュアル）を定めておけば、管理・利用をする上で、ミスや戸惑いを極力減らすことができます。
特に、病院情報システム内には診療に必要な患者様の個人情報が多く含まれるため、どのように収集・管理されているかについての説明責任を果たすとともに、患者様との信頼関係を構築するためにも「情報セキュリティポリシー」、「情報セキュリティ実施手順」の策定は不可欠なものとなります。
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